Encontrar profissionais disponíveis para realizar o tratamento de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) pode ser um desafio para muitas famílias.

Em algumas situações, o médico indica acompanhamento com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou outros profissionais, mas o plano de saúde informa que não possui prestadores disponíveis ou que as clínicas credenciadas estão sem vagas.

Diante disso, surge uma dúvida: quando o plano de saúde não oferece terapeuta para autismo, ele é obrigado a pagar uma clínica particular?

Em determinadas circunstâncias, sim. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que, quando a rede credenciada não consegue oferecer um atendimento coberto dentro dos prazos regulamentares, a operadora deve garantir uma alternativa assistencial.

Dependendo das circunstâncias, essa alternativa pode envolver profissionais fora da rede e até o reembolso integral das despesas assumidas pela família.

Entenda como essas regras funcionam e quais medidas podem ser adotadas.

O plano de saúde é obrigado a oferecer terapeutas para crianças com autismo?

Os planos de saúde abrangidos pela regulamentação da ANS devem garantir os procedimentos de cobertura obrigatória, conforme as características do contrato.

No caso das pessoas com Transtorno do Espectro Autista, a Resolução Normativa nº 539/2022 ampliou a cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente.

A regulamentação prevê que a operadora deve disponibilizar profissionais aptos a executar o método ou a técnica prescrita, dentro dos procedimentos e condições de cobertura aplicáveis.

Isso inclui intervenções fundamentadas em abordagens como ABA, quando indicadas no contexto assistencial abrangido pelas normas.

A obrigação não consiste necessariamente em disponibilizar o profissional específico escolhido pela família, mas em garantir acesso adequado aos atendimentos cobertos.

Por isso, quando não há profissionais disponíveis ou aptos na rede credenciada, a operadora precisa observar as regras de garantia de atendimento.

O que acontece quando a rede credenciada não tem vagas?

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS estabelece regras para situações em que não existe profissional disponível na rede credenciada.

Quando um beneficiário precisa de um atendimento coberto e a rede não consegue oferecê-lo dentro do prazo regulamentar, a operadora deve buscar uma solução.

Dependendo da situação, essa solução pode incluir:

  • Atendimento com profissional particular no mesmo município.
  • Atendimento com profissional credenciado ou não credenciado em município próximo.
  • Atendimento em outra localidade, com transporte custeado pela operadora quando exigido pelas normas.

A operadora deve observar os critérios regulatórios para oferecer uma alternativa adequada.

A falta de vagas na rede credenciada não elimina, por si só, a responsabilidade do plano de saúde de garantir o atendimento coberto.

Qual é o prazo para o plano disponibilizar um terapeuta?

A ANS estabelece prazos máximos para a garantia de atendimento, considerando a categoria profissional e o tipo de procedimento.

Para consultas ou sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, o prazo máximo regulamentar é, em regra, de 10 dias úteis.

Esse prazo deve ser interpretado conforme a regulamentação aplicável e não significa que todo o tratamento continuado precise ser concluído em dez dias.

Também é importante esclarecer que a regra não assegura necessariamente o atendimento por um profissional específico escolhido pela família.

O prazo está relacionado à garantia de acesso à assistência coberta, observadas as condições contratuais e regulatórias.

Se a família não conseguir agendar o atendimento pela rede, deve entrar em contato com a operadora e solicitar uma alternativa, guardando o protocolo.

Quando o plano deve pagar uma clínica particular para tratar o autismo?

Se não houver profissional credenciado disponível para realizar um procedimento coberto, a operadora deverá observar as alternativas estabelecidas pela ANS.

Uma dessas alternativas é garantir o atendimento com prestador não integrante da rede credenciada.

Nessa hipótese, a operadora pode organizar o atendimento e realizar o pagamento diretamente ao profissional ou estabelecimento, conforme os mecanismos previstos na regulamentação.

Assim, a família não precisa necessariamente arcar antecipadamente com os custos.

O ponto importante é que a obrigação de garantir a assistência é da operadora, dentro das condições aplicáveis ao contrato.

Antes de contratar uma clínica particular por conta própria, é recomendável solicitar formalmente ao plano uma solução para a falta de atendimento.

Esse registro pode ser decisivo para a análise de eventual direito ao reembolso.

Quando existe direito ao reembolso integral das terapias?

A ANS esclarece que, mesmo quando o contrato não prevê livre escolha de profissionais, o beneficiário pode ter direito ao reembolso integral em situações específicas de falha na garantia de atendimento.

Isso pode ocorrer quando:

  1. O tratamento solicitado possui cobertura obrigatória.
  2. A rede não disponibiliza profissional ou estabelecimento adequado.
  3. A família solicita uma alternativa à operadora.
  4. O plano deixa de garantir o atendimento conforme as regras e os prazos aplicáveis.
  5. Diante da falta de solução, a família precisa custear o atendimento particular.

Nessas circunstâncias, pode existir obrigação de reembolsar integralmente as despesas comprovadas, inclusive gastos de transporte quando devidos.

A ANS estabelece prazo máximo de 30 dias para o processamento e pagamento do reembolso, contado da solicitação acompanhada da documentação adequada, nas hipóteses regulamentares pertinentes.

Entretanto, é fundamental distinguir esse cenário do reembolso contratual por livre escolha.

Quando o beneficiário decide utilizar um profissional particular por preferência pessoal, mesmo havendo rede adequada e disponível, o reembolso segue as condições do contrato, quando previstas.

Portanto, não é toda contratação particular que gera direito ao reembolso integral.

E se a clínica credenciada não tiver profissionais habilitados em ABA?

A ausência de profissionais aptos a executar o método terapêutico indicado pode representar uma dificuldade de acesso à cobertura assistencial.

No caso do TEA, a Resolução Normativa nº 539/2022 estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar a técnica ou o método indicado pelo médico assistente.

Isso significa que a simples existência de uma clínica cadastrada na rede não resolve necessariamente a questão.

É preciso verificar se ela realmente consegue prestar o atendimento coberto e clinicamente indicado.

Se a operadora indicar uma clínica que não possui profissional apto ou não oferece o método solicitado, a família deve registrar a situação e solicitar outra alternativa.

A avaliação da adequação do prestador deve considerar a indicação médica, as competências dos profissionais envolvidos e as regras de cobertura.

O plano pode obrigar a criança a fazer terapia em outra cidade?

As normas da ANS admitem, em determinadas situações, a oferta de atendimento em municípios próximos ou em outras localidades.

A possibilidade depende da disponibilidade de prestadores, da abrangência geográfica do plano e das regras aplicáveis.

Quando a regulamentação exigir deslocamento com transporte custeado pela operadora, esse custo não deve ser transferido indevidamente à família.

Entretanto, a necessidade de deslocamento de uma criança que realiza tratamento contínuo pode envolver circunstâncias específicas.

A frequência das sessões, as condições clínicas do paciente e a adequação da alternativa proposta são elementos que podem ser relevantes para uma análise individual.

Não é possível afirmar que todo deslocamento indicado pelo plano seja irregular, nem que a família tenha sempre direito à clínica particular mais próxima de sua residência.

O que diz o STJ sobre reembolso de terapias fora da rede credenciada?

O Superior Tribunal de Justiça possui decisões que reconhecem o direito ao reembolso integral de despesas quando a operadora não disponibiliza rede credenciada apta a realizar um tratamento coberto.

Um dos precedentes é o AgInt no REsp nº 1.969.846/SP, julgado pela Terceira Turma em setembro de 2023, envolvendo tratamento multidisciplinar de pessoa com TEA.

Nesse julgamento, foi reconhecido o reembolso integral em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário.

Outras decisões também analisam a responsabilidade das operadoras quando deixam de indicar prestadores adequados.

Esses precedentes são relevantes, mas sua aplicação depende das circunstâncias de cada processo.

É necessário verificar, por exemplo, a cobertura do tratamento, a indisponibilidade da rede, as solicitações feitas à operadora e a comprovação das despesas.

O que fazer quando o plano não oferece terapeuta para autismo?

Se a rede credenciada não possui vagas ou profissionais habilitados, algumas providências podem ajudar a documentar o problema.

1. Solicite a lista de profissionais credenciados

Peça à operadora a indicação de profissionais aptos a realizar o tratamento prescrito.

2. Tente realizar o agendamento

Entre em contato com os prestadores indicados e verifique a disponibilidade.

Registre datas, respostas e eventuais informações sobre falta de vagas ou profissionais.

3. Solicite formalmente uma alternativa ao plano

Informe que não foi possível obter atendimento pela rede e peça à operadora que garanta o tratamento dentro dos prazos regulamentares.

Guarde o número de protocolo.

4. Organize a documentação clínica

Reúna a prescrição médica, os relatórios dos profissionais responsáveis e as informações sobre a necessidade do acompanhamento.

5. Registre uma reclamação na ANS

Se a operadora não apresentar uma solução adequada, é possível registrar uma reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O registro pode ser realizado pelos canais oficiais da agência.

6. Busque orientação jurídica, se necessário

Quando o problema não é solucionado, uma avaliação jurídica pode esclarecer se existem fundamentos para questionar a conduta da operadora e buscar a garantia do tratamento ou o ressarcimento das despesas.

É possível solicitar uma liminar para conseguir atendimento fora da rede?

Em determinadas situações, a família pode buscar judicialmente uma tutela de urgência para garantir o tratamento.

A medida depende do preenchimento dos requisitos previstos no Código de Processo Civil, especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano decorrente da demora.

Relatórios médicos individualizados podem ajudar a demonstrar a necessidade do acompanhamento e os possíveis impactos da falta de atendimento.

Também podem ser relevantes os registros de indisponibilidade da rede e os protocolos de solicitação de alternativas.

A concessão de uma medida judicial não é automática.

Cada caso depende da avaliação das provas e dos fundamentos jurídicos apresentados.

Quais documentos guardar?

É recomendável reunir:

  • Prescrição médica atualizada.
  • Relatório clínico indicando as terapias necessárias.
  • Plano terapêutico individualizado, quando disponível.
  • Lista de profissionais indicados pela operadora.
  • Registros de tentativas de agendamento.
  • Comprovação de indisponibilidade de vagas ou profissionais aptos.
  • Protocolos de solicitação de alternativas.
  • Respostas formais da operadora.
  • Contrato e identificação do plano de saúde.
  • Recibos e notas fiscais de atendimentos particulares, quando houver.

Essa documentação permite avaliar o histórico do atendimento e as alternativas disponíveis.

Perguntas frequentes

O plano de saúde pode deixar uma criança autista sem terapia por falta de profissionais?

A operadora deve garantir o acesso aos procedimentos de cobertura obrigatória, conforme os prazos e as regras da ANS. A indisponibilidade da rede pode exigir a oferta de atendimento por prestadores não credenciados.

Se a clínica credenciada não tem vagas, posso procurar uma particular?

É recomendável comunicar a indisponibilidade à operadora e solicitar uma alternativa antes da contratação particular. Essa providência é importante para preservar os registros necessários à análise de eventual reembolso integral.

O plano deve reembolsar 100% das terapias particulares?

O reembolso integral pode ser devido quando a operadora descumpre as regras de garantia de atendimento e o beneficiário precisa assumir despesas com um serviço coberto. Quando a escolha particular decorre apenas da preferência do beneficiário, aplicam-se outras regras.

O plano é obrigado a pagar a clínica ABA escolhida pela família?

Não necessariamente. A obrigação é garantir atendimento coberto e adequado, observadas as normas da ANS. A preferência por uma clínica específica não gera, isoladamente, obrigação de custeio integral.

O prazo de dez dias úteis vale para terapias de autismo?

A ANS estabelece, em regra, prazo máximo de dez dias úteis para acesso a consultas ou sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, observadas as condições regulatórias. Isso não representa um prazo para conclusão de todo o tratamento.

O que fazer se o plano indicar um profissional que não realiza o método prescrito?

A família pode registrar a inadequação do prestador indicado e solicitar uma alternativa compatível com o atendimento coberto e clinicamente indicado.

Conclusão

A falta de terapeutas disponíveis na rede credenciada é uma dificuldade que pode comprometer o acesso de crianças com autismo ao acompanhamento necessário.

A regulamentação da ANS estabelece mecanismos para garantir o atendimento mesmo quando a rede não dispõe de prestadores adequados.

Dependendo das circunstâncias, a operadora pode ter a obrigação de custear serviços fora da rede ou reembolsar integralmente despesas assumidas pela família.

Entretanto, o direito ao atendimento particular e ao reembolso deve ser analisado conforme as características do contrato, a cobertura exigível e as providências adotadas antes da contratação.

A Dra. Aloma Camila atua em Direito da Saúde, oferecendo orientação jurídica sobre negativas de cobertura, terapias para autismo, falhas na rede credenciada e pedidos de reembolso.

O atendimento é realizado online para pessoas de diferentes regiões do Brasil, além da atuação presencial em Teresina, no Piauí.

Se sua família enfrenta dificuldades para encontrar profissionais disponíveis pelo plano de saúde, é possível buscar orientação jurídica para compreender os direitos e as medidas adequadas à situação.

Referências

Conteúdo informativo. Não substitui avaliação jurídica individualizada.