Quando uma criança recebe o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma das principais preocupações da família é garantir acesso aos profissionais e tratamentos indicados para seu desenvolvimento.

Entre as abordagens que podem ser recomendadas está a Análise do Comportamento Aplicada, conhecida como terapia ABA.

Entretanto, algumas famílias encontram dificuldades para iniciar ou continuar o acompanhamento. Entre os problemas relatados estão negativas de cobertura, limitação de sessões, demora na autorização e ausência de profissionais na rede credenciada.

Diante dessas situações, surge uma dúvida importante: o plano de saúde pode negar terapia ABA para uma criança com autismo?

De modo geral, a terapia ABA indicada para o tratamento do TEA possui proteção nas regras de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, é importante compreender como essa obrigação funciona e quais circunstâncias precisam ser analisadas.

O que é terapia ABA para autismo?

ABA é a sigla em inglês para Applied Behavior Analysis, ou Análise do Comportamento Aplicada.

Trata-se de uma abordagem baseada em princípios científicos da análise do comportamento, utilizada em diferentes contextos, inclusive no acompanhamento de pessoas com autismo.

Conforme as necessidades individuais, intervenções fundamentadas em ABA podem trabalhar habilidades relacionadas à comunicação, interação social, autonomia e comportamento.

A indicação de uma abordagem terapêutica deve considerar as características de cada pessoa e a avaliação dos profissionais responsáveis.

O diagnóstico de autismo, por si só, não significa que todas as crianças precisarão do mesmo tratamento, da mesma intensidade ou dos mesmos profissionais.

O plano de saúde é obrigado a cobrir terapia ABA?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar ampliou as regras de cobertura para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista.

Por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, a ANS estabeleceu a cobertura obrigatória de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento de beneficiários abrangidos pela regulamentação.

A agência esclareceu expressamente que abordagens como ABA, Denver e Integração Sensorial estão contempladas nas regras de cobertura.

Isso significa que, nos planos sujeitos a essas normas, a operadora não pode recusar uma intervenção coberta simplesmente porque ela utiliza o método ABA.

Entretanto, a análise de cada situação deve considerar o contrato, a segmentação assistencial, a prescrição e a natureza dos serviços solicitados.

O plano pode limitar a quantidade de sessões de terapia?

Essa é uma das dúvidas mais frequentes das famílias.

Desde agosto de 2022, a ANS eliminou os limites numéricos de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para beneficiários de planos regulamentados com cobertura ambulatorial.

A medida não se restringe ao autismo, mas também alcança outras condições de saúde.

Assim, não existe um limite anual fixo de sessões para essas categorias profissionais, dentro das condições regulatórias aplicáveis.

Por exemplo, se um profissional habilitado prescreve um acompanhamento que exige sessões frequentes, a operadora não pode justificar uma limitação apenas com base em um antigo teto anual de sessões da ANS.

Isso não significa que qualquer quantidade de horas solicitada esteja automaticamente autorizada, independentemente da indicação clínica.

A frequência, a intensidade e o tipo de atendimento devem ser analisados conforme as necessidades do paciente e a prescrição dos profissionais responsáveis.

O plano de saúde pode negar terapia ABA por não ter profissionais credenciados?

A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada é uma situação que merece atenção.

O plano de saúde deve organizar sua rede para garantir o acesso aos serviços cobertos, observando as normas de garantia de atendimento da ANS.

Quando a rede não possui profissionais disponíveis ou aptos a prestar o atendimento necessário, a operadora deve observar as regras sobre alternativas assistenciais.

Dependendo da situação, isso pode envolver atendimento por outro prestador ou fora da rede credenciada.

O Superior Tribunal de Justiça também possui decisões reconhecendo o direito ao custeio ou ao reembolso de tratamento fora da rede em circunstâncias específicas de insuficiência ou inexistência de prestadores adequados.

Entretanto, a família não deve presumir que toda contratação particular dará direito ao reembolso integral.

Antes de assumir despesas, é importante registrar a solicitação de atendimento à operadora e documentar a resposta recebida.

O plano pode interromper uma terapia que já foi iniciada?

A interrupção de um tratamento pode gerar preocupação, especialmente quando existe um plano terapêutico em andamento.

Se a operadora suspender a autorização, reduzir sessões ou modificar a forma de atendimento, é importante identificar a justificativa apresentada.

A avaliação deve considerar a necessidade clínica, a continuidade assistencial e as regras aplicáveis ao plano.

Quando houver risco de prejuízo ao paciente, o profissional responsável poderá elaborar um relatório explicando os impactos da interrupção.

Uma mudança na rede credenciada ou na autorização não significa, automaticamente, que a operadora esteja agindo de maneira irregular. Contudo, a decisão pode ser questionada quando contrariar as obrigações legais ou comprometer a cobertura devida.

O que fazer quando o plano de saúde nega terapia ABA?

Ao receber uma negativa, a família pode adotar algumas providências para entender o motivo da recusa e buscar uma solução.

1. Solicite a justificativa formal

A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS estabelece regras de transparência no atendimento aos beneficiários, incluindo a formalização das respostas negativas.

Guarde a justificativa apresentada pela operadora e os protocolos dos atendimentos.

2. Reúna a documentação médica

Organize o relatório do profissional responsável, a indicação terapêutica, as informações sobre a frequência recomendada e os documentos clínicos relevantes.

É importante que a necessidade do acompanhamento esteja descrita de maneira individualizada.

3. Verifique a disponibilidade da rede credenciada

Quando o problema estiver relacionado à falta de profissionais, solicite à operadora a indicação de prestadores aptos a realizar o atendimento.

Registre as tentativas de agendamento e eventuais respostas sobre indisponibilidade.

4. Solicite a reanálise da negativa

Os canais de atendimento e de ouvidoria da operadora podem ser utilizados para pedir a revisão da decisão.

5. Registre uma reclamação na ANS

Caso a situação não seja resolvida, o beneficiário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A reclamação permite que a agência acompanhe o problema dentro de suas competências regulatórias.

6. Avalie a necessidade de orientação jurídica

Se a negativa persistir, uma análise jurídica pode esclarecer se a recusa está de acordo com o contrato, a regulamentação e o entendimento dos tribunais.

É possível pedir uma liminar para garantir a terapia ABA?

Em determinadas circunstâncias, pode ser possível solicitar judicialmente uma tutela de urgência para buscar a cobertura do tratamento.

A medida depende da avaliação dos requisitos previstos no Código de Processo Civil, especialmente a probabilidade do direito e o risco de dano decorrente da demora.

No caso de crianças com autismo, relatórios clínicos detalhados podem ser relevantes para demonstrar a necessidade do tratamento e os possíveis impactos de sua interrupção.

A concessão da medida não é automática.

O juiz deverá examinar os documentos, as circunstâncias do caso e os fundamentos jurídicos apresentados.

Quais documentos são importantes quando a terapia é negada?

A família pode organizar:

  • Relatório médico e indicação terapêutica atualizados.
  • Documentos relacionados ao diagnóstico de TEA.
  • Plano terapêutico individualizado, quando disponível.
  • Prescrição ou indicação de frequência das sessões.
  • Negativa formal da operadora.
  • Protocolos de atendimento e solicitações de autorização.
  • Comprovantes de indisponibilidade de profissionais credenciados.
  • Comprovantes de despesas particulares, quando existentes.
  • Documentos do plano de saúde.

Essa documentação pode auxiliar tanto na tentativa de resolução administrativa quanto na análise jurídica da situação.

Perguntas frequentes sobre terapia ABA e plano de saúde

O plano de saúde pode negar ABA porque o método não está no rol da ANS?

A ANS reconhece a cobertura de métodos e técnicas indicados para o tratamento do TEA, incluindo ABA, nas condições de sua regulamentação. A operadora não pode utilizar apenas a denominação do método para afastar uma cobertura obrigatória.

Existe limite de sessões de ABA por ano?

A ANS eliminou os limites numéricos de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas nos planos regulamentados com cobertura ambulatorial. A indicação clínica deve ser considerada na definição do acompanhamento.

O plano precisa oferecer um profissional habilitado para realizar ABA?

A operadora deve garantir o acesso aos atendimentos cobertos, respeitando as regras de garantia de atendimento. A adequação da rede e a qualificação dos profissionais são fatores importantes na avaliação do caso.

Posso escolher qualquer clínica particular e exigir o pagamento integral?

Não necessariamente. A cobertura fora da rede e o reembolso dependem das condições contratuais e regulatórias, além das circunstâncias concretas, como a inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados.

Preciso entrar na Justiça quando a terapia é negada?

Nem toda negativa exige uma ação judicial. A situação pode ser questionada administrativamente e, quando necessário, submetida a avaliação jurídica.

Conclusão

O acesso às terapias indicadas para pessoas com Transtorno do Espectro Autista possui proteção específica nas normas da ANS.

As regras de cobertura foram ampliadas para contemplar métodos como ABA, e os limites numéricos de sessões foram eliminados para determinadas categorias profissionais.

Apesar disso, dificuldades relacionadas à autorização, à rede credenciada e à continuidade dos tratamentos ainda podem surgir.

Quando uma família recebe uma negativa, é importante reunir a documentação, identificar o motivo da recusa e conhecer as alternativas disponíveis.

A Dra. Aloma Camila atua em Direito da Saúde, oferecendo orientação jurídica sobre negativas de cobertura de planos de saúde, inclusive em situações relacionadas a tratamentos de pessoas com autismo.

O atendimento pode ser realizado online para pessoas de diferentes regiões do Brasil.

Se sua família enfrenta dificuldades com a autorização de terapias, é possível buscar orientação jurídica para avaliar o caso individualmente.

Referências

Este artigo possui caráter informativo e não substitui a análise jurídica individualizada.