Uma cirurgia indicada pelo médico pode ser negada pelo plano de saúde? A resposta é: depende. A operadora pode recusar a cobertura em determinadas situações previstas na legislação e no contrato. Entretanto, a negativa pode ser considerada abusiva quando desrespeita a cobertura obrigatória, as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou os direitos do paciente.
Receber uma negativa de cirurgia pode gerar insegurança, especialmente quando o procedimento é necessário para tratar uma doença, evitar complicações ou impedir o agravamento do quadro clínico.
Por isso, é importante compreender quando a recusa pode ser legítima, quais situações merecem questionamento e quais providências o paciente pode adotar.
Quando o plano de saúde pode negar uma cirurgia?
A possibilidade de negativa depende de fatores como a modalidade do contrato, a cobertura assistencial contratada, o procedimento solicitado, a indicação médica e as regras estabelecidas pela ANS.
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos privados de assistência à saúde, estabelece regras para as coberturas obrigatórias e as exclusões legalmente admitidas.
Entre as situações que exigem uma análise específica estão:
- Cirurgias não abrangidas pela segmentação assistencial contratada.
- Procedimentos que não integram o rol da ANS e não atendem aos requisitos excepcionais de cobertura.
- Cirurgias com finalidade exclusivamente estética, sem indicação reparadora ou terapêutica que justifique cobertura obrigatória.
- Solicitações envolvendo carências contratuais ainda aplicáveis, observadas as proteções legais para urgência e emergência.
Entretanto, a existência de uma cláusula contratual ou a ausência do procedimento no rol da ANS não significa, por si só, que toda negativa seja válida.
Cada situação precisa ser examinada considerando a legislação, as normas regulatórias e as particularidades clínicas do paciente.
A indicação médica obriga o plano de saúde a autorizar a cirurgia?
A prescrição médica é um elemento fundamental para demonstrar a necessidade do procedimento, mas não garante, isoladamente, a obrigação de cobertura.
O relatório do médico assistente pode esclarecer o diagnóstico, os tratamentos anteriores, os riscos de adiamento e os motivos pelos quais determinada cirurgia foi indicada.
Quando o procedimento possui cobertura obrigatória, uma recusa incompatível com as regras aplicáveis pode ser questionada.
Já nos casos de tratamentos ou técnicas não previstos no rol da ANS, existem critérios adicionais.
Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265, estabeleceu parâmetros para a cobertura excepcional de procedimentos fora do rol.
Entre os requisitos definidos estão a prescrição por profissional habilitado, a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, a comprovação científica de eficácia e segurança, a inexistência de determinadas restrições regulatórias e o registro na Anvisa, quando aplicável.
Esses critérios devem ser avaliados conjuntamente.
Portanto, a indicação médica tem grande importância, mas deve ser analisada em conjunto com os requisitos legais e técnicos pertinentes.
E quando a cirurgia não está no rol da ANS?
Uma cirurgia fora do rol da ANS pode ter cobertura obrigatória em situações excepcionais, desde que sejam atendidos os critérios legais e os parâmetros estabelecidos pelo STF.
O rol da ANS reúne procedimentos e eventos em saúde que constituem referência para a cobertura obrigatória dos planos regulamentados e adaptados.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a legislação para disciplinar a cobertura de tratamentos não incluídos nessa lista.
Posteriormente, o STF esclareceu os requisitos que precisam ser observados na aplicação dessas disposições.
A jurisprudência também demonstra a importância da avaliação individualizada.
Em junho de 2026, o Superior Tribunal de Justiça divulgou decisão sobre a cobertura de uma cirurgia robótica indicada para tratamento de câncer de próstata, embora a técnica não estivesse contemplada no rol da ANS.
O tribunal considerou os critérios jurídicos e técnicos aplicáveis ao caso.
A decisão pode ser consultada na notícia oficial do STJ sobre cirurgia robótica e cobertura pelo plano de saúde.
Isso não significa que qualquer procedimento fora do rol será autorizado judicialmente. A análise depende das provas e das circunstâncias concretas.
O plano de saúde pode negar uma cirurgia de urgência?
Uma cirurgia de urgência ou emergência exige atenção especial, pois o atraso no atendimento pode representar risco significativo à saúde do paciente.
A legislação brasileira prevê proteção específica para essas situações, inclusive regras próprias de cobertura e carência.
Além disso, a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS determina que as solicitações assistenciais de urgência e emergência sejam respondidas imediatamente pela operadora.
É importante distinguir o prazo para responder à solicitação da efetiva disponibilização do atendimento, que também está sujeita às normas regulatórias.
Quando existe risco de agravamento clínico, o relatório médico deve descrever claramente a urgência, as consequências do atraso e a necessidade do procedimento.
A negativa ou a demora injustificada pode exigir providências rápidas, conforme as circunstâncias.
O que fazer quando o plano de saúde nega uma cirurgia?
Ao receber uma negativa, o paciente pode adotar algumas providências para compreender a justificativa e avaliar seus direitos.
1. Solicite a negativa por escrito.
A operadora deve informar o motivo da recusa de maneira clara, indicando o fundamento contratual ou legal utilizado.
A RN nº 623/2024 determina que a negativa seja formalizada e disponibilizada ao beneficiário, independentemente de solicitação.
2. Peça um relatório médico detalhado.
O documento deve apresentar, conforme o caso, o diagnóstico, a cirurgia indicada, a justificativa clínica, as alternativas consideradas e os riscos decorrentes do adiamento.
3. Guarde os documentos e protocolos.
É recomendável conservar o pedido de autorização, a negativa formal, os relatórios médicos, os exames, o contrato e os comprovantes das comunicações com a operadora.
4. Solicite a reanálise da negativa.
O beneficiário pode pedir que a Ouvidoria da operadora reavalie a solicitação, conforme as regras da ANS.
5. Registre uma reclamação na ANS.
A agência reguladora disponibiliza canais para reclamações sobre dificuldades de atendimento e negativas de cobertura.
6. Avalie a necessidade de orientação jurídica.
Quando a recusa compromete um tratamento necessário, a análise de um advogado pode ajudar a identificar se existem fundamentos para questionar a decisão, inclusive judicialmente.
Em situações urgentes, é importante não deixar que os procedimentos administrativos atrasem a busca pelo atendimento médico necessário.
É possível conseguir uma cirurgia negada por meio de decisão judicial?
Sim. Dependendo das circunstâncias, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para questionar a negativa e solicitar a cobertura do procedimento.
Em casos que envolvem urgência, pode ser avaliado um pedido de tutela de urgência, medida prevista no artigo 300 do Código de Processo Civil.
Para sua concessão, é necessário demonstrar os requisitos legais, incluindo a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Quando a cirurgia não integra o rol da ANS, também precisam ser observados os parâmetros estabelecidos pelo STF, inclusive quanto à comprovação técnica da necessidade e eficácia do tratamento.
A decisão judicial não é automática. O resultado depende da documentação apresentada, da legislação aplicável e da avaliação do caso concreto.
A negativa de cirurgia gera direito a indenização?
Nem toda negativa de cobertura gera automaticamente direito a indenização por danos morais.
A possibilidade de reparação depende das circunstâncias da recusa, de sua eventual ilicitude e das consequências demonstradas pelo paciente.
Em determinadas situações, especialmente quando a negativa indevida provoca agravamento relevante do sofrimento ou compromete a assistência necessária, pode haver fundamento para um pedido indenizatório.
Por outro lado, a simples existência de uma divergência contratual não assegura, por si só, indenização.
A análise deve considerar as provas e a jurisprudência aplicável.
Perguntas frequentes sobre negativa de cirurgia pelo plano de saúde
O plano pode negar uma cirurgia mesmo com laudo médico?
Pode haver negativa, mas ela precisa ter fundamento juridicamente válido. O laudo médico é uma prova importante da necessidade clínica, embora não substitua os demais requisitos legais de cobertura.
O plano pode negar cirurgia por não estar no rol da ANS?
A ausência no rol pode justificar a recusa como regra geral. Contudo, a cobertura excepcional pode ser obrigatória quando preenchidos os requisitos definidos pela legislação e pelo STF.
O plano precisa fornecer a negativa por escrito?
Sim. A RN nº 623/2024 exige que a operadora formalize a justificativa da negativa e disponibilize o documento ao beneficiário, com indicação dos fundamentos utilizados.
Quanto tempo o plano tem para responder ao pedido de cirurgia?
Conforme a RN nº 623/2024, a resposta deve ser imediata em urgências e emergências. Nos demais casos, o prazo geral é de até cinco dias úteis, podendo chegar a dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas, observadas as regras específicas aplicáveis.
Preciso entrar na Justiça para conseguir a cirurgia?
Não necessariamente. A questão pode ser resolvida administrativamente, mediante reanálise pela operadora ou atuação da ANS. Quando isso não é suficiente, a via judicial pode ser avaliada, especialmente em situações urgentes.
Conclusão: a negativa do plano de saúde precisa ser analisada
O plano de saúde não é obrigado a custear indistintamente toda cirurgia solicitada. Entretanto, também não pode negar procedimentos em desacordo com a legislação, as regras da ANS e as obrigações contratuais aplicáveis.
A indicação médica, a cobertura contratada, a fundamentação da negativa e a documentação clínica são elementos importantes para identificar os direitos do paciente.
Se você recebeu uma negativa de cirurgia, compreender o motivo da recusa e reunir os documentos necessários são passos importantes para avaliar as medidas cabíveis.
A Dra. Aloma Camila, advogada, orienta sobre questões jurídicas relacionadas à cobertura assistencial e aos direitos dos beneficiários de planos de saúde. A análise individualizada permite avaliar os fundamentos da negativa e os caminhos juridicamente possíveis.
Este conteúdo possui caráter exclusivamente informativo e não substitui uma orientação jurídica individualizada.
Autoria: Dra. Aloma Camila
Atualizado em: 28 de outubro de 2026