Receber a notícia de que o plano de saúde não autorizou um medicamento prescrito pelo médico pode gerar preocupação, especialmente quando o tratamento é importante para controlar uma doença grave ou evitar seu agravamento.

A situação pode ser ainda mais difícil quando se trata de um medicamento de alto custo, cujo preço torna a compra particular inviável para muitas famílias.

Mas o plano de saúde pode negar um medicamento de alto custo?

A resposta depende das características do tratamento, das regras de cobertura e das circunstâncias de cada caso. Nem toda negativa é irregular, mas também nem toda justificativa apresentada pela operadora está de acordo com a legislação.

Neste artigo, você vai entender como funciona a cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, o que fazer diante de uma negativa e quando pode ser necessária uma análise jurídica.

O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo?

O valor do medicamento, isoladamente, não determina se ele deve ou não ser coberto pelo plano de saúde.

A análise depende de fatores como:

  • O tipo de medicamento prescrito.
  • A finalidade do tratamento.
  • O local onde o medicamento será administrado.
  • A cobertura prevista no contrato e nas normas da ANS.
  • A existência de registro do medicamento na Anvisa.
  • A inclusão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
  • As evidências científicas que sustentam sua indicação.

Medicamentos utilizados durante internações e determinados tratamentos oncológicos, por exemplo, possuem regras específicas de cobertura.

Por outro lado, os medicamentos de uso exclusivamente domiciliar não possuem cobertura obrigatória geral, embora existam exceções previstas na legislação e situações que exigem análise individual.

Portanto, o fato de um medicamento ser caro não significa que a operadora possa recusá-lo automaticamente, mas também não garante, por si só, a obrigação de fornecimento.

O plano de saúde pode negar um medicamento que não está no rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece a referência de cobertura assistencial obrigatória, observadas as regras aplicáveis ao contrato.

Entretanto, existem situações em que um tratamento não incluído no rol pode ser objeto de cobertura.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para disciplinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista da ANS.

Posteriormente, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios para a cobertura excepcional desses tratamentos.

Conforme o entendimento do STF, devem ser observados cumulativamente requisitos como:

  1. Prescrição por profissional habilitado.
  2. Ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de incorporação ao rol.
  3. Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol.
  4. Comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas de alto nível.
  5. Registro do tratamento na Anvisa.

Esses critérios precisam ser avaliados conforme as particularidades do caso.

Isso significa que a simples apresentação de uma receita médica pode não ser suficiente para demonstrar o direito à cobertura de um tratamento fora do rol.

O que fazer quando o plano de saúde nega um medicamento?

Ao receber uma negativa de cobertura, é importante organizar as informações relacionadas ao tratamento e compreender o motivo apresentado pela operadora.

1. Obtenha a justificativa da negativa

A operadora deve informar de maneira clara e detalhada o motivo da recusa, indicando a cláusula contratual ou o fundamento legal utilizado.

A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS determina que a negativa de autorização seja formalizada e disponibilizada ao beneficiário, independentemente de solicitação.

Guarde a comunicação recebida e o número do protocolo de atendimento.

2. Converse com o médico responsável

O relatório médico é um documento importante para esclarecer a necessidade do tratamento.

Sempre que possível, ele deve apresentar o diagnóstico, a indicação do medicamento, as razões clínicas da escolha e informações sobre alternativas terapêuticas.

Quando houver urgência, é importante que o profissional responsável descreva os riscos associados ao atraso no tratamento.

3. Verifique as regras de cobertura

É necessário analisar se o medicamento está previsto na cobertura aplicável ao contrato, nas normas da ANS e nas respectivas diretrizes de utilização.

Também é importante verificar se a negativa decorre de alguma condição específica do tratamento.

4. Solicite a reanálise da negativa

O beneficiário pode utilizar os canais de atendimento e de ouvidoria disponibilizados pela operadora para questionar a decisão.

É recomendável manter os registros das solicitações e respostas.

5. Registre uma reclamação na ANS

Quando o problema não é solucionado diretamente com a operadora, o consumidor pode apresentar uma reclamação à Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O registro ajuda a documentar a situação e permite a atuação da agência dentro de suas competências.

6. Busque orientação jurídica quando necessário

Em situações de negativa de cobertura, especialmente quando existe risco à continuidade do tratamento, pode ser importante avaliar juridicamente o caso.

A análise considera o contrato, a legislação, as normas da ANS, as evidências médicas e o entendimento dos tribunais.

É possível conseguir uma liminar para medicamento de alto custo?

Em determinadas situações, pode ser possível solicitar uma medida judicial de urgência para buscar o fornecimento de um medicamento.

A tutela de urgência, frequentemente chamada de liminar, depende do preenchimento dos requisitos previstos na legislação processual.

O juiz examina, entre outros aspectos, a probabilidade do direito alegado e o risco de dano decorrente da demora.

Nos pedidos relacionados a tratamentos fora do rol da ANS, também devem ser observados os critérios técnicos estabelecidos pelo STF.

A concessão de uma liminar não é automática e depende das provas apresentadas e da avaliação judicial.

Quais documentos guardar após a negativa?

Se o plano de saúde recusou o medicamento prescrito, procure reunir:

  • Prescrição médica atualizada.
  • Relatório médico detalhado.
  • Exames e documentos relevantes para o diagnóstico.
  • Justificativa formal da negativa de cobertura.
  • Protocolos de atendimento junto à operadora.
  • Informações do contrato do plano de saúde.
  • Documentos relacionados ao histórico do tratamento.
  • Registros de eventuais reclamações administrativas.

A documentação ajuda a compreender a situação e permite avaliar quais providências são adequadas.

Perguntas frequentes

O plano pode negar um medicamento porque ele é muito caro?

O preço, por si só, não define a existência ou inexistência de cobertura obrigatória. É necessário verificar as normas aplicáveis ao medicamento e ao tratamento prescrito.

Uma receita médica obriga o plano a fornecer qualquer medicamento?

Não. Embora a prescrição seja importante, a obrigação de cobertura depende de outros requisitos legais, contratuais e técnicos.

O plano é obrigado a cobrir medicamentos usados em casa?

Não existe obrigação geral de cobertura de todos os medicamentos domiciliares. Há exceções legais, inclusive para determinados tratamentos oncológicos, que devem ser analisadas conforme as regras vigentes.

Posso reclamar na ANS quando meu medicamento é negado?

Sim. O consumidor pode registrar uma reclamação na ANS, especialmente depois de buscar atendimento junto à própria operadora.

Preciso entrar com uma ação judicial?

Nem toda negativa exige uma ação judicial. Dependendo das circunstâncias, o problema pode ser resolvido administrativamente. Quando isso não acontece, uma avaliação jurídica pode ajudar a identificar as alternativas disponíveis.

Conclusão

A negativa de um medicamento de alto custo pode comprometer a continuidade de um tratamento e causar insegurança ao paciente e à família.

Entretanto, cada situação precisa ser examinada individualmente. A cobertura depende de fatores como a indicação clínica, as normas da ANS, as características do medicamento e os requisitos estabelecidos pela legislação e pelos tribunais.

Quando houver negativa, é importante conhecer a justificativa apresentada, reunir a documentação médica e buscar orientação adequada.

A Dra. Aloma Camila atua em Direito da Saúde, oferecendo orientação jurídica sobre negativas de cobertura de planos de saúde. O atendimento pode ser realizado online para pessoas de diferentes regiões do Brasil.

Se você recebeu uma negativa de medicamento e deseja compreender quais medidas podem ser adotadas, entre em contato para uma avaliação individualizada.

Referências

Conteúdo informativo. Não substitui orientação jurídica individualizada.